Pogled našeg lekara koji radi u Italiji: Mogu li se porediti dva zdravstvena sistema !

Autor: Specijalista gastroenterolog Milutin Bulajić, direktor UOC Endoscopia Digestiva, Ospedale Isola Tiberina – Gemelli Isola, Rim, Italija

U vremenu kada su zdravstveni sistemi širom Evrope pod pritiskom, prirodno se nameće jedno pitanje. Šta od iskustava drugih zemalja može biti primenjivo i korisno u Srbiji? U tom kontekstu, italijanski i srpski zdravstveni sistem predstavljaju dva, u osnovi srodna modela, zasnovana na principu da je socijalna i zdravstvena sigurnost građana zagarantovana i svakako ispred profita zdravstvenih ustanova. Upravo ta zajednička vrednosna osnova čini poređenje ova dva sistema posebno relevantnim i potencijalno korisnim.

Italijanski zdravstveni sistem, uprkos izazovima i nedostacima, koji nesumnjivo postoje, nudi niz dobrih praksi koje su dugoročno dale impresivne rezultate. Kako u korist pacijenata, tako i zdravstvenih radnika, ali i šireg ekonomskog okvira.

Deset ključnih karakteristika

Tokom više od 15 godina profesionalnog rada u Italiji, imao sam priliku da se neposredno upoznam sa načinima na koje funkcionišu organizacija, edukacija, odgovornost i finansiranje u okviru jednog kompleksnog zdravstvenog sistema. Na osnovu tog iskustva izdvojio sam 10 ključnih karakteristika italijanskog modela koje smatram posebno vrednim i potencijalno primenjivim u unapređenju zdravstvenog sistema u Srbiji.

Ove prakse obuhvataju organizacione principe, pristupe obrazovanju, finansijskoj odgovornosti i umrežavanju. Osim toga, nude konkretne smernice za dugoročno jačanje sistema i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite.

1. Mogućnost mobilnosti specijalizanata unutar i izvan univerzitetske mreže bolnica

Italijanski sistem specijalizacije karakterišu mobilnost i rotacije kroz široku mrežu bolnica u okviru Nacionalne zdravstvene službe, tj. Servizio Sanitario Nazionale (SSN), koja obezbeđuje univerzalnu zdravstvenu pokrivenost i obuhvata više od 1.100 ustanova, pri čemu gotovo polovinu čine akreditovane privatne bolnice integrisane u javni zdravstveni sistem. Kroz ovakav sistem edukacije, i do 30% specijalizanata koristi priliku da provede značajne periode obuke u različitim kliničkim okruženjima, uključujući renomirane i specijalizovane ustanove širom Evrope i sveta.

Posebno je značajno što, po zakonu, univerziteti omogućavaju svojim specijalizantima da tokom trajanja akademskog programa provedu do 18 meseci van sopstvene mreže bolnica. Za vreme ovog usavršavanja, specijalizanti nastavljaju da primaju svoju platu preko Ministarstva zdravlja i Regionalnih sekretarijata za zdravlje. Dodatna sredstva se obezbeđuju i preko projekata i stipendija univerziteta. Ovaj period van matične mreže pruža mladim lekarima dragoceno iskustvo u različitim institucijama, unapređuje kliničku ekspertizu, izlaže ih različitim praksama i standardima, i omogućava suočavanje sa raznovrsnim kliničkim izazovima.

Takav model ne samo da poboljšava kvalitet medicinske prakse u celom sistemu, već i podstiče ranu izgradnju profesionalnih mreža među mladim kolegama. Time se olakšava razmena znanja i saradnja. Ulaganje u edukaciju i umrežavanje mladih lekara postaje ključni faktor za dugoročni razvoj i otpornost zdravstvenog sistema.

2. Nacionalni konkursi i meritokratski odabir kadrova

Za razliku od česte prakse u drugim zemljama u kojima bolnica unapred zapošljava specijalizanta koji onda tu ostaje do kraja školskog programa, u Italiji se specijalizacije dodeljuju putem jedinstvenog nacionalnog konkursa sa rang-listom. Ta rang lista odražava ukupne potrebe sistema, a ne samo pojedinačne bolnice.

Italijanski zdravstveni sistem organizovan je kroz regionalne jedinice, sa univerzalnim pokrivanjem po modelu centralnih bolnica i perifernih ustanova, tj. hub and spoke. Planiranje kadrova spada u nadležnost nacionalne strategije i Nacionalnog zdravstvenog sistema. U ovom jedinstvenom sistemu za nove specijalizante konkurišu i javne i privatne zdravstvene ustanove koje imaju kapacitete za edukaciju.

To znači da budući specijalisti pre konkursa biraju programe za specijalizaciju pri različitim univerzitetima. Po okončanju konkursa, na osnovu plasmana na nacionalnoj rang-listi, bivaju raspoređeni na prvo izabrano slobodno mesto.

Po sticanju diplome, međutim, ne ostaju automatski zaposleni u zdravstvenoj ustanovi u kojoj su se školovali, već kao mladi specijalisti učestvuju na regionalnim konkursima za definitivna radna mesta. Ovakav pristup stvara visok nivo kompeticije. Smanjuje uticaj uskih lokalnih interesa i podstiče selekciju prema znanju i sposobnostima. Na taj način se garantuje da kadrovi koji ulaze u sistem odgovaraju realnim potrebama države. Time se dugoročno povećava efikasnost i kvalitet zdravstvene zaštite.

3. Zakonski okvir za odgovornost: Gelli-Bianco zakon

Zakon Gelli-Bianco (br. 24/2017) jasno definiše odgovornost u slučaju lekarske greške. U prvom koraku, oštećeni pacijent ili njegova porodica podnose zahtev za naknadu štete zdravstvenoj ustanovi. Odgovornost samog lekara aktivira se samo u slučaju teške greške ili namernog propusta. U praksi to znači da osiguranje lekara pokriva nadoknadu koju ustanova isplaćuje pacijentu.

Lekari su pritom obavezno osigurani. To im pruža pravnu zaštitu i podršku u slučaju rizika. Obavezno osiguranje za tzv. colpa grave, tj. tešku grešku obično finansira sam lekar, a osnovna kolektivna profesionalna osiguranja pokriva sama ustanova, kojoj je cilj da svi kadrovi budu maksimalno zaštićeni.

Prema podacima iz 2021. godine, lekar ličnu finansijsku odgovornost snosi u svega 2% slučajeva, dok se u više od 95% situacija odštete regulišu preko advokatskih službi bolnice. Krivična odgovornost lekara predstavlja posebnu kategoriju i primenjuje se u skladu sa zakonima.

Nacionalna istraživanja pokazuju da je italijanski zakonski okvir efikasan alat za unapređenje kulture bezbednosti pacijenata i sistemskog upravljanja rizicima u zdravstvu. Svedoci smo opštih trendova u kojima se mladi kadrovi, zbog straha od lekarskih grešaka, komplikacija i nedovoljno pokrivenog rizika, u određenom trenutku karijere odlučuju da obavljaju isključivo niskorizične intervencije. 

Italijanski zakonski okvir, naprotiv, smanjuje defanzivnu medicinu i pravni pritisak na lekare. Istovremeno, jača se institucionalna odgovornost i razvija kultura sistemske odgovornosti. Takav model bi u Srbiji mogao značajno da doprinese zaštiti lekara i unapređenju celokupnog zdravstvenog sistema.

4. Akreditacija zdravstvenih ustanova i standardizacija kvaliteta

Kvalitet i kontinuitet zdravstvene zaštite predstavljaju temelj svakog ozbiljnog zdravstvenog sistema. Međutim, ove kategorije imaju smisla samo ako su merljive, uporedive i podložne spoljašnjoj kontroli, uz neophodnu dozu objektivnosti koja eliminiše autoreferentnost. Drugim rečima, sistem ne može sam sebe oceniti kao kvalitetan bez jasnih, eksterno definisanih kriterijuma. Svaka država razvija sopstvene nacionalne standarde. Međutim, ukoliko želi da napravi iskorak ka višem nivou pouzdanosti i poverenja, neophodno je da se uporedi sa međunarodno priznatim okvirima.

U Italiji se upravo kroz takav pristup razvija kultura kvaliteta. Kroz različite programe akreditacije, uključujući međunarodno priznate standarde poput Joint Commission International (JCI), bolnice uvode stroge protokole za bezbednost pacijenata, standardizaciju procedura i kontinuirano praćenje ishoda lečenja. Procene pokazuju da oko 40% vodećih bolnica već poseduje ili aktivno teži međunarodnoj akreditaciji. U pojedinim regionima taj procenat je i viši. Ovakvi sistemi podrazumevaju redovne spoljne evaluacije, procese revizije i obavezno dokumentovanje svih ključnih procedura. Time se smanjuje varijabilnost u kvalitetu i povećava sigurnost pacijenata.

Proces akreditacije nije ni brz ni jednostavan

Važno je naglasiti da proces akreditacije nije ni brz ni jednostavan. Često traje dve do tri godine. Zahteva značajna finansijska ulaganja i duboku organizacionu transformaciju. Međutim, njegova najveća vrednost nije samo u formalnom sertifikatu, već u promeni načina razmišljanja unutar sistema.

Akreditacija dovodi do stvaranja integrisanog modela rada u kojem su svi segmenti povezani. Od tehničkog osoblja i srednjeg medicinskog kadra, do lekara i uprave. Sa jasnim pravilima, odgovornostima i ciljevima. Rezultat nije samo viši nivo kvaliteta, već i dugoročno samoodrživ sistem. Takav sistem funkcioniše na osnovu sopstvenih kapaciteta i jasno definisanih standarda.

Dodatno, važno je naglasiti da ovakav pristup akreditaciji nije karakterističan isključivo za zemlje Evropske unije. Naprotiv, isti modeli su uspešno implementirani i u zdravstvenim sistemima van EU. To uključuje i zemlje poput Turske i Ujedinjenih Arapskih Emirata. One su kroz međunarodnu akreditaciju značajno unapredile kvalitet usluga i pozicionirale se kao relevantni medicinski centri. To dodatno potvrđuje da se radi o univerzalnom modelu unapređenja kvaliteta, a ne o regionalnoj specifičnosti.

5. Zdravstvo kao investicija, ne kao servis

U Italiji je zdravstvo definisano kao univerzalno pravo. Finansirano je kroz nacionalni porez i doprinose, sa javnom potrošnjom koja je iznosila oko 9,7% BDP-a pre 2020. godine i ostaje među višima u Evropi. Ovo finansiranje omogućava, ne samo pružanje osnovnih usluga i skraćenje lista čekanja, već i dugoročno planiranje i ulaganje u kapacitete, digitalizaciju, opremu i ljudske resurse.

Posebno značajan doprinos u modernizaciji sistema daju projekti u okviru PNRR-a (Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, tj. Nacionalni plan oporavka i otpornosti). Oni omogućavaju strateške investicije u zdravstveni sistem sa jasnim ciljevima i finansijskom podrškom. Fokusirajući se na dugoročni razvoj i unapređenje otpornosti sistema.

Time se zdravstveni sistem ne fokusira samo na trenutno stanje, već na kontinuirano unapređenje i sposobnost da odgovori na nepredviđene situacije. I to se pokazalo ključnim tokom krize za vreme pandemije COVID-19. Moderni zdravstveni sistemi treba da teže ka tzv. antifragilnom uređenju. Ono ne samo da preživljava spoljne stresove, već upravo te izazove koristi za unapređivanje, učenje i razvoj.

6. Dopunski rad unutar iste ustanove (intramoenia)

U Italiji postoji razvijen sistem intramoenia. Taj sistem omogućava lekarima zaposlenim u bolnici da, pored redovnog angažmana u javnom sistemu, u okviru iste ustanove obavljaju i dopunske medicinske usluge za pacijente koji plaćaju po tržišnim tarifama.

Ovo ne znači da lekar redukuje svoj rad u javnom sistemu. Naprotiv, osnovni fokus ostaje na pacijentima kroz javno finansirani sistem. Dopunski rad se obično obavlja nakon izmirenja obaveza prema fondovskim osiguranicima. To se najčešće radi popodne ili vikendom, kako bi bolnički resursi bili iskorišćeni u što većem obimu.

Prema dostupnim podacima i praksama u italijanskim bolnicama gde se intramoenia sistem primenjuje, dodatni finansijski benefit od ovakvih usluga može iznositi i do 20-30% ukupnih prihoda bolnice. Ta sredstva se zatim reinvestiraju u opremu, obuku i druge resurse za unapređenje zdravstvene zaštite.

U pogledu podela prihoda, procenat koji lekar dobija od pružanja privatnih usluga unutar bolnice najčešće se kreće između 40% i 80% definisane tarife. U zavisnosti od vrste usluge i pravila bolnice. Kod specijalističkih pregleda, konsultacija ili tzv. second opinion usluga, lekaru obično pripada viši procenat.

U slučajevima koji zahtevaju korišćenje bolničkih tehnoloških resursa (na primer hirurška sala, radiološka ili endoskopska oprema) taj procenat je obično niži zbog većih troškova i udela resursa bolnice. Ostali zaposleni koji su uključeni u realizaciju dopunskih aktivnosti, poput srednjeg medicinskog kadra, administrativnog osoblja i tehničara, takođe dobijaju svoj deo prihoda u skladu sa internim pravilima i kolektivnim ugovorima.

Ukoliko zdravstvena ustanova iz bilo kog razloga ne može da omogući dopunski rad sa privatnim pacijentima zbog organizacionih ili kadrovskih ograničenja, lekarima se u praksi često ostavlja mogućnost da takav rad obavljaju van bolnice, uz poštovanje važećih profesionalnih i zakonskih pravila.

Postoji interes bolnice za dopunske aktivnosti

Lekari koji su u radnom odnosu sa punim radnim vremenom u matičnoj bolnici, bilo da je reč o javnoj bolnici ili privatnoj ustanovi pod ugovorom sa javnim sistemom, mogu imati i tzv. bonus za ekskluzivnost ugovora. To je dodatak koji se ugovorno obračunava i može iznositi i do trećine osnovne plate u zavisnosti od kolektivnih ugovora i uslova zapošljavanja. Taj bonus lekar može da odbije ako se odluči da svoje privatne pacijente pregleda van ustanove u kojoj je zaposlen.

U slučaju da je matična ustanova povezana sa drugom zdravstvenom institucijom u kojoj lekar obavlja dopunski rad, kroz ugovor o međusobnoj saradnji tj. konvenciji, deo prihoda od honorarnih usluga, najčešće oko 10-15%, pripada matičnom poslodavcu. Time se dodatno podstiče interes bolnice za uključivanje u dopunske aktivnosti.

Prednost ovakvog modela je višestruka. Bolnica zadržava kadrove u okviru sistema (umesto da oni idu privatno u druge ustanove). Pacijentima se nudi šira lepeza usluga. Radno vreme se efikasnije popunjava bez konflikta sa javnim obavezama. I sve zainteresovane strane imaju stimulans da odgovorno koriste raspoložive resurse.

7. Integracija privatnog sektora u univerzitetsku mrežu edukacije

Na italijanskim medicinskim fakultetima i ustanovama postoji dugoročno uspostavljena saradnja sa privatnim bolnicama koje ispunjavaju strukovne standarde. Studenti medicine i specijalizanti mogu da obave deo svoje kliničke prakse i obuke upravo u takvim ustanovama, pod nadzorom univerzitetskih mentora, ukoliko te bolnice imaju ugovor sa univerzitetom.

Ovaj model omogućava da se privatne bolnice, koje često raspolažu najsavremenijom opremom i stručnim timovima, uključe u obrazovnu infrastrukturu i postanu aktivni partneri u medicinskom obrazovanju.

Time se stvaraju prilike za razmenu znanja i iskustava između javnih i privatnih ustanova. To značajno doprinosi kvalitetu obuke i omogućava sticanje praktičnih veština u različitim kliničkim sredinama i timovima. Iskustvo koje mnogim mladim lekarima daje širi pogled na praksu i priprema ih za kompleksne izazove kliničkog rada.

Takav model raznovrsnosti u okviru tržišta edukacije podstiče veću standardizaciju znanja i veća prilagođavanja savremenim zahtevima struke. To je prepoznato kao važan element zadovoljstva specijalizanata i njihove spremnosti za buduće profesionalne obaveze. U zemlji u kojoj su gotovo trećina isključivo privatne bolnice i privatne bolnice pod ugovorom sa javnim zdravstvenim sistemom, učešće privatnog sektora u obrazovanju dodatno obogaćuje praktične mogućnosti učenja i unapređuje zdravstveni sistem u celini.

8. Podsticaji za naučni rad i univerzitetske baze kroz finansiranje

U Italiji je prepoznato da bolnice koje aktivno učestvuju u univerzitetskoj nastavi i naučnom radu igraju ključnu ulogu u podizanju ukupnog kvaliteta sistema. Zato bolnice koje su integrisane u proces nastave dobijaju dodatne resurse. U praksi se to često ogleda kao 5-7% veći godišnji budžet koji dobijaju od države za ugovorene usluge.

Ova sredstva se mogu usmeriti na kupovinu opreme, istraživačke projekte, stipendiranje mladih istraživača i unapređenje uslova rada uopšte. Italijanski podaci o akademskim medicinskim centrima pokazuju da ustanove koje u većoj meri ulažu u naučni rad imaju i veći broj publikacija, inovacija i međunarodnih projekata. Time se stvara ciklus u kojem edukacija, istraživanje i klinička praksa neposredno utiču jedni na druge. I podižu ukupnu kliničku i naučnu vrednost sistema.

9. Jedinstveni cenovnik fonda i sloboda izbora pacijenata

Jedna od ključnih karakteristika italijanskog zdravstvenog sistema jeste jedinstveni cenovnik usluga za privatne bolnice koje su pod ugovorom sa zdravstvenim fondom. To znači da pacijent, sa uputom za određenu uslugu, plaća istu participaciju bez obzira na to da li je procedura obavljena u javnoj ili privatnoj bolnici. Na primer, endoskopski pregled debelog creva, tj. kolonoskopija može imati zvaničnu cenu od 140 €, dok je participacija pacijenta 36 €, bez obzira na ustanovu u kojoj će biti izvršena usluga.

Ovako organizovan sistem omogućava pacijentima veći izbor ustanova. Smanjuje liste čekanja zahvaljujući efikasnijem rasporedu kapaciteta. I uvodi konkurenciju u kvalitetu zdravstvene usluge. Pri čemu se princip jednakog plaćanja za istu uslugu dosledno poštuje. Na ovaj način se uklanja monopol javnih bolnica i uvodi tržišna ekonomija, gde realne cene usluga odražavaju stvarne troškove, a pacijenti imaju slobodu da biraju gde žele da obave istu proceduru.

U praksi, to znači da pacijent sa uputom za kolonoskopiju može da bira između državne i privatne bolnice pod ugovorom sa fondom, plaćajući istu participaciju u oba slučaja, dok fond pokriva ostatak troškova. Naravno, postoje i izuzeci u vidu oslobođenja od participacije za pacijente sa teškim hroničnim bolestima, tumorima ili za one sa lošim ekonomskim statusom, gde država pokriva kompletnu tarifu.

Ako pacijent želi pregled kod specijaliste po svom izboru, prelazi u kategoriju privatnog pacijenta, kada važe privatne tarife, bez obzira na to u kojoj bolnici se pregled obavlja. Ova pravila se primenjuju na sve zdravstvene usluge, a ne samo na one koje su deficitarne ili imaju duge liste čekanja. Sa druge strane, privatne bolnice koje nemaju ugovor o saradnji sa fondom formiraju svoje sopstvene tarife zdravstvenih usluga, a najveći procenat njihovih pacijenata su korisnici privatnih zdravstvenih osiguranja.

10. Profesionalizacija menadžmenta u zdravstvu

U Italiji se rukovođenje bolnicama i organizacionim jedinicama doživljava kao posebna profesija i karijerni put, a ne samo kao administrativna funkcija. Prema zakonskim odredbama i uobičajenoj praksi, rukovodioci moraju da završe specijalizovane master programe iz menadžmenta u zdravstvu, koji obuhvataju finansijsko upravljanje, ljudske resurse, organizacione sposobnosti, kontrolu profesionalnog rizika i sistemsku odgovornost.

Pored osnovnih zadataka vođenja jedinice i nadzora kliničkih procesa, rukovodioci su direktno uključeni i u finansijsko planiranje i selekciju projekata, kako neprofitnih, tako i profitnih, koji mogu generisati dodatna sredstva za bolnicu.

Kroz ovakav pristup menadžmentu često se postiže da EBITDA (zarada pre kamata, poreza, deprecijacije i amortizacije) pređe zamišljenu granicu sigurnosti od +8%. Time ustanova postaje praktično samoodrživa, sa stabilnim budžetom koji omogućava ulaganja u opremu, ljudske resurse i naučno-istraživačke aktivnosti.

Važno je napomenuti da se u državnim ustanovama direktori i načelnici biraju na javnim konkursima za mandat od pet godina, koji može biti produžen nakon pozitivne evaluacije. U privatnim bolnicama, slični ugovori se zaključuju na period od jedne do pet godina i podležu strogoj evaluaciji.

Ovo znači da ove funkcije nisu neograničenog trajanja i nisu podložne promenama usled svake političke rotacije. Iako politika i dalje ima određeni uticaj u italijanskom sistemu, institut mandata i evaluacija čini rukovodstvo otpornim na spoljne pritiske, ekonomsku nestabilnost i političke fluktuacije, čime se obezbeđuje kontinuitet i stabilnost u vođenju zdravstvenih ustanova.

Strukovni izveštaji pokazuju da ustanove sa rukovodiocima koji poseduju ovakve veštine postižu bolje rezultate u pogledu stabilnosti, zadovoljstva zaposlenih i kvaliteta pružene usluge.

Iskustvo italijanskog sistema pokazuje da održivo zdravstvo nije samo pitanje resursa. To je pitanje organizacije, odgovornosti i jasne strategije, što je preporuka koja bi mogla biti dragocena i za Srbiju.

izvor : Forbes.rs